медицинские учреждения

Оценки и убеждения американских гинекологов относительно эффективности скрининга рака яичников

Эффективная помощь пациентам требует добросовестного использования современных лучших доказательств. Такие данные о скрининге рака яичников показали, что скрининг не приносит пользы выживанию, но приносит значительный вред; в настоящее время ни одна медицинская организация не рекомендует его.

В перекрестном онлайн-опросе с участием 401 амбулаторного гинеколога из США мы выяснили, следуют ли они рекомендациям своих медицинских организаций в повседневной практике и сообщают оценки эффективности скрининга рака яичников, которые приближаются к наилучшим имеющимся данным (с погрешностью ± 10%). и, если нет, то улучшает ли суждения вмешательство фактической коробки, обобщающее текущие лучшие доказательства. В зависимости от вопроса, от 44,6% до 96,8% сообщили об оценках и мнениях относительно эффективности скрининга, которые отличались от фактических данных, а 57,6% сообщили о регулярной рекомендации скрининга. Гинекологи, которые рекомендуют скрининг, переоценивают пользу и чаще недооценивают вред. После ознакомления с рамкой для фактов 51,6% пересмотрели первоначальные оценки и убеждения, и доля ответов, приближающихся к наилучшим доказательствам, увеличилась по всем показателям (например, снижение смертности: 32,9% [95% ДИ, 26,5–39,7] до вмешательства, 77,3% [71,0] до 82,8] после вмешательства). В целом, результаты подчеркивают необходимость интенсификации учебных программ по интерпретации медицинских данных. Предоставление краткого изложения фактов в медицинских журналах может дополнительно улучшить практику доказательной медицины.

Вступление

Практика доказательной медицины (EbM) требует, чтобы врачи добросовестно и разумно использовали лучшие в настоящее время научные данные при принятии обоснованных решений относительно ухода за пациентами. Однако, как сообщается, убеждения, противоречащие научным данным, сохраняются в течение многих лет среди медицинских работников1,2, и клиническая практика имеет тенденцию сохраняться, несмотря на свидетельства, указывающие на то, что они не приносят пользы пациентам или уступают другим практикам3,4. Скрининг яичников на раннее выявление у женщин среднего риска может быть одной из таких низших практик.

В 2011 году было проведено рандомизированное контролируемое исследование по скринингу на рак простаты, легких, колоректального рака и яичников (PLCO)5, в котором приняли участие 78 216 женщин со средним риском в возрасте от 55 до 74 лет, которым назначено ежегодное обследование с участием комбинации 6-летнего антигена рака (CA). -) 125 тестов и 4 последующих года трансвагинального ультразвука (TVU) (группа скрининга) или обычного ухода (группа без скрининга) — показали, что около 3 женщин из 1000 как в группе скрининга, так и в группе без скрининга умерли от рака яичников в течение этого периода времени, и около 85 на 1000 в каждой группе других причин. Кроме того, он выявил существенный вред в группе скрининга: 96 женщин на каждую 1000 обследованных имели ложную тревогу, из которых у 32 излишне удалили яичники в ходе дальнейшей диагностической проверки5. Как следствие, Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует не проводить скрининг на рак яичников у женщин среднего риска. В 2012 году Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) выпустила аналогичную рекомендацию (рекомендация D), заключив, что имеются достаточные доказательства того, что ежегодный скрининг с использованием тестов TVU и CA-125 не снижает смертность от рака яичников и может привести к серьезному вреду, в основном хирургические вмешательства у женщин без рака яичников6.

В настоящем исследовании, организованном как перекрестное онлайн-исследование с двумя этапами (до / после вмешательства) и проведенное через пять лет после публикации свидетельства PLCO об эффективности скрининга рака яичников, мы задали три вопроса: во-первых, делают ли США амбулаторные гинекологи в настоящее время рекомендуют скрининг рака яичников? Во-вторых, сообщают ли гинекологи об оценках и предположениях относительно пользы и вреда скрининга рака яичников с помощью тестов TVU и CA-125, которые приблизительно соответствуют данным, полученным в ходе исследования PLCO? В-третьих, когда гинекологи получают легкую для понимания коробку фактов, в которой резюмируются результаты исследования PLCO5, пересматривают ли их первоначальные оценки и мнения о пользе и вреде скрининга, если они отличаются от доказательств?

Результаты

Цель состояла в том, чтобы обследовать национальную случайную выборку американских гинекологов, которые практикуют в основном или исключительно амбулаторно, поскольку раннее выявление рака яичников является регулярным компонентом их стандартной клинической практики. Чтобы лучше отразить общую численность гинекологов США, мы применили квоты, соответствующие распределению лет на практике и полу мастерфайла Американской медицинской ассоциации (АМА) на момент завершения опроса. 401 гинеколога завершили опрос для анализа. Распределение демографических характеристик окончательной выборки соответствовало распределению лет на практике и пола мастер-файла AMA (Таблица 1).

Таблица 1 Распределение демографических характеристик выборки обследования по сравнению с AMA Masterfile по годам практики и полу.
От: оценки и убеждения американских гинекологов относительно эффективности скрининга рака яичников через 5 лет после публикации доказательств PLCO

Sample AMA Masterfile
No. (%) %a
Number of participants 401 (100.0) 100.0
Years in practice
   <10 72 (18.0) 18.0
   10–19 96 (23.9) 24.0
   20–29 96 (23.9) 24.0
   ≥30 136 (33.9) 34.0
Female 196 (48.9) 49.0
Divided clinical time
   Exclusively outpatient 48 (12.0)
   Mostly outpatient 353 (88.0)
Practice type
   Gynecologist/Obstetrics 311 (77.6)
   Gynecologist 90 (22.4)

Первоначальные оценки гинекологов / убеждения о пользе и вреде скрининга рака яичников
Из 401 опрошенных гинекологов 231 (57,6%) сообщили, что регулярно рекомендуют скрининг рака яичников женщинам среднего риска, у которых нет симптомов. 40,4% оценили — в соответствии с лучшими на сегодняшний день данными — абсолютное снижение смертности от конкретных заболеваний в результате скрининга, равное нулю. 53,9% считают, что скрининг снижает смертность от рака яичников со средней оценкой 21 женщины на 1000 обследованных (диапазон оценки: от 1 до 994, 95% ДИ, от 10,9 до 31,8). 5,7% считают, что больше женщин в группе скрининга, чем в группе без скрининга, умрут от рака яичников со средней оценочной потерей -19,8 женщин на 1000 обследованных (диапазон: от -1 до -180, 95% ДИ, от -36,4 до — 3,2).

55,4% всех гинекологов правильно полагали, что скрининг рака яичников имеет потенциальный вред. Гипердиагностика и ненужные хирургические процедуры были вредом, наиболее часто упоминаемым в последующем открытом вопросе. На вопрос о проценте ложноположительных диагнозов среди всех положительных диагнозов (96 ложноположительных / 101 положительных диагнозов на 1000 обследованных = 95%, принятый диапазон верен: от 86% до 99%), 21,5% всех гинекологов предоставили оценки, которые соответствовали данным. 78,3% недооценили долю ложноположительных результатов со средней оценкой 38,6% (диапазон оценки: от 0% до 85%; 95% ДИ от 35,6 до 41,6); один гинеколог переоценил его на 100%. На вопрос, какому проценту ложно встревоженных женщин (96 женщин на 1000 обследованных) излишне удаляют яичники (32 женщины на 1000 обследованных) в результате дальнейшей диагностической проверки (чрезмерное лечение) (32/96 = 33%, принятый диапазон правильно: от 30% до 37%), 3,2% гинекологов дали правильные оценки. 35,4% недооценили степень чрезмерной обработки (Mestimate = 12,0%, 95% CI, 10,5–13,4, оценка диапазона: от 0 до 25), и 61,4% переоценили его (Mestimate = 73,5%, 95% CI, 71,1–75,9, оценка диапазона: 40 до 100). Наконец, 55,9% гинекологов правильно считают, что потенциальная польза от скрининга рака яичников не перевешивает потенциальный вред.

По сравнению с гинекологами, которые сообщили, что рекомендуют скрининг (n = 231), гинекологи, которые не рекомендовали его, имели почти вдвое большую вероятность получить оценку эффективности в соответствии с современными данными (28,6% [95% ДИ, 22,8–34,9] против 56,5%). [95% ДИ, 48,7–64,0], р <0,001), чаще полагали, что скрининг имеет вред (41,6% [95% ДИ, 35,1–48,2] против 74,1% [95% ДИ, 66,9–80,5]; р < 0,001), были менее склонны недооценивать вероятность ложных срабатываний (86,6% [95% ДИ, 81,5–90,7] против 63,5% [95% ДИ, 55,8–70,8]; р <0,001) и чрезмерной обработки (45,0% [95] % ДИ от 38,5 до 51,7] против 22,4% [95% ДИ, от 16,3 до 29,4]; р <0,001), и они более чем в два раза чаще оценивали потенциальную пользу скрининга рака яичников, чем не перевешивали потенциальный вред (37,2%). [95% ДИ от 31,0 до 43,8] против 81,2% [95% ДИ от 74,5 до 86,8]; р <0,001) (рис. 1А). Мы также обнаружили, что из гинекологов, которые рекомендовали скрининг (n = 231), 16,5% (95% ДИ, 11,9–21,9) неожиданно оценили снижение смертности как нулевое или даже отрицательное и одновременно полагали, что скрининг может причинить вред.

Использованные источники

  1. Tatsioni, A., Bonitsis, N. G. & Ioannidis, J. P. A. Persistence of contradicted claims in the literature. JAMA. 298, 2517–2526 (2007).
  2. Hoffmann, T. C. & Del Mar, C. Clinicians’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests. JAMA Intern Med. 117, 407–419 (2017).
  3. Prasad, V. et al. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. The Mayo Clin Proc. 88, 790–798 (2013).
  4. Lyu, H. et al. Overtreatment in the United States. PLoS One 12, e0181970 (2017).
  5. Buys, S. S. et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 305, 2295–2303, doi.org/10.1001/jama.2011.766 (2011).
  6. Moyer, V. A. & US Preventive Services Task Force. Screening for ovarian cancer: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Annals Intern Med. 157, 900–904 (2012).
  7. Wegwarth, O. & Gigerenzer, G. “There is nothing to worry about”: Gynecologists’ counseling on mammography. Patient Educ Couns. 84, 251–256, doi.org/10.1016/j.pec.2010.07.025 (2011).
  8. Prinz, R., Feufel, M. A., Gigerenzer, G. & Wegwarth, O. What counselors tell low-risk clients about HIV test performance. Curr HIV Res. 13, 369–380 (2015).
  9. McGettigan, P., Sly, K., O’Connell, D., Hill, S. & Henry, D. The effects of information framing on the practices of physicians. J Gen Intern Med. 14, 633–642 (1999).
  10. Moxey, A., O’Connell, D., McGettigan, P. & Henry, D. Describing treatment effects to patients: How they are expressed makes a difference. J Gen Intern Med. 18, 948–959 (2003).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *



Яндекс.Метрика


Рейтинг@Mail.ru

Апрель 2019
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Мар    
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930